Заполнением данной формы и своей подписью я, {ФИО} подтверждаю свое согласие на прохождение психологического консультирования (сессия, встреча с психологом, работа с психологом).
Организационные правила.
Я ознакомлен(а) с организационными правилами процесса психологического консультирования и подтверждаю свое согласие с ними:
Встречи проходят онлайн по предварительному согласию психолога и клиента.
Длительность встречи составляет {ВРЕМЯ} минут. Стоимость сессии составляет {СТОИМОСТЬ} руб.
В случае моего опоздания, встреча длится оставшееся время и оплачивается в полном размере. Если я опоздал (а), психолог ждет меня 15 минут. Если в течение этого времени я не даю о себе знать и не прихожу на сессию, сессия считается проведенной, а значит должна быть оплачена полностью.
Я могу бесплатно отменить предстоящую сессию не позднее, чем за 24 часа до ее начала. Если же отмена произошла позднее, чем за 24 часа, и она не имеет уважительной причины, пропущенная сессия оплачивается мною в полном объеме. Я произвожу оплату не позднее чем за 24 часа до начала сессии.
Так же исключением являются непредвиденные обстоятельства, на которые нет возможности повлиять. В этом случае, клиент и психолог назначают новое время для встречи. Сорванная по непредвиденным причинам встреча не оплачивается.
В случае, если встреча отменяется или переносится по инициативе психолога, и психолог сообщает мне об этом позднее, чем за 24 часа до встречи, психолог полностью компенсирует отмененную/перенесенную встречу за свой счет: проводит сессию бесплатно для клиента или возвращает деньги. Исключения составляют внезапное ухудшение состояния здоровья психолога или непредвиденные обстоятельства.
Я понимаю, что психолог может провести внеплановую встречу по моей просьбе, исходя из своих временных возможностей.
Я принимаю следующие условия трезвости: в день сессии я не принимаю алкоголь, не нахожусь в состоянии похмелья или наркотического опьянения.
Цели психологического консультирования и распределение ответственности
Основной целью психологического консультирования является снижение интенсивности или полное устранение симптомов, с которыми обратился клиент.
Список симптомов и иных целей оговаривается отдельно.
Традиционно вклад специалиста и клиента в проводимую работу оценивается в равных долях (50/50 %).
Обязательными для выполнения клиентом являются «домашние задания», которые дает психолог, т.к. они являются мощным инструментом психотерапевтического воздействия и показателем мотивации на изменения; в случае невыполнения предписанных заданий психолог имеет право отказаться от дальнейшей работы с клиентом.
В процессе психологического консультирования я несу полную ответственность за свою жизнь и здоровье. Ни при каких обстоятельствах я не буду пытаться покончить жизнь самоубийством во время нашей работы с психологом.
Я соблюдаю все назначения лечащего врача, если таковые имеются, и сообщаю об этом психологу до начала нашей работы.
Я сам(а) принимаю решение о степени моей открытости и честности в процессе психологического консультирования и несу за это ответственность, так как признаю тот факт, результат работы во многом зависит от количества и достоверности данной мною информации.
Я понимаю, что в моих интересах сообщать своему психологу о любых изменениях, происходящих в рамках моего физического и психологического здоровья и общего самочувствия.
Я имею право прекратить процесс психологического консультирования в любой момент, о чем я сообщаю психологу.
{ПОДПИСЬ}
Я могу отказаться от любого предлагаемого мне психологического метода.
Я понимаю, что психолог использует метод EMDR и что в процессе работы могут вспоминаться тревожащие события. Мне разъяснено, что некоторые клиенты в течение сессий испытывают разные реакции, включая высокий уровень эмоциональных или физических ощущений. После сессии переработка может продолжаться, у меня могут быть сновидения, воспоминания, флэшбеки и другие проявления.
Я имею право задавать все необходимые вопросы о содержании и процессе нашей работы.
Если в процессе психологического консультирования возникает ситуация, в которой психолог оказывается не компетентен, он обязуется по этому вопросу направить меня к более квалифицированному коллеге.
Психолог уважает мои ценности, границы и в ходе консультирования все свои профессиональные усилия направляет на восстановление, поддержание и развитие моего психологического благополучия
Квалификация психолога.
Я поставлен(а) в известность о квалификации моего психолога:
Подтверждающие квалификацию документы, предоставляются по первому требованию!
Психолог Кирьянова Дарья Алексеевна.
{КОНТАКТНЫЕ ДАННЫЕ}
Обучение и квалификация:
{АКТУАЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИИ О КВАЛИФИКАЦИИ}
Конфиденциальность
Нераскрытие личности клиента
Психолог не вправе раскрывать личность клиента никому и ни при каких обстоятельствах, кроме описанных ниже:
1. Если в ходе психологического консультирования суицидальный риск клиента оценивается психологом как существенный, психолог имеет право действовать любыми законными способами для защиты жизни клиента.
2. Если в ходе психологического консультирования вскроется факт проявления насилия по отношению к несовершеннолетнему лицу, психолог имеет право обратиться в органы опеки для защиты несовершеннолетнего.
3. Любые другие случаи раскрытия конфиденциальности, предусмотренные законами РФ.
Супервизии.
Я понимаю, что в случае затруднения, психолог может обратиться на супервизию по поводу моего случая, не разглашая моих личных данных.
{ДАТА}
{ПОДПИСЬ}